Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Что такое тромбоз глубоких вен

Глубокие вены — это крупные сосуды, расположенные между мышцами. Они не видны под кожей, как вены при варикозе. По ним кровь поднимается от стоп и голени к бедру, затем к тазу и дальше к сердцу. Если в такой вене образуется сгусток крови — тромб, — кровоток затрудняется. Это и есть тромбоз глубоких вен, или ТГВ.

Тромб может сидеть в одной из вен голени, подколенной, бедренной, подвздошной. Чем выше он поднимается, тем опаснее. Особенно если часть сгустка отрывается и уходит в лёгкие. Там он перекрывает лёгочную артерию — это тромбоэмболия лёгочной артерии, ТЭЛА. Состояние, которое может закончиться летально за считаные минуты. Поэтому ТГВ — не просто «застой крови», а неотложная сосудистая ситуация.

Чем это не является

Многие путают тромбоз глубоких вен с варикозом. Варикоз — расширение поверхностных вен. Они тоже могут тромбироваться, но это чаще локальная проблема: кожа краснеет, вена становится плотной и болезненной. Тромбоз глубоких вен прячется глубже. Иногда внешне нога почти не изменена. Человек чувствует распирание, боль, тяжесть — и списывает это на усталость, долгую дорогу, спортзал.

Но есть и обратная связь: запущенный варикоз иногда становится фоном, на котором появляются более серьёзные нарушения кровотока. Поэтому я всегда смотрю не только на выступающие вены, но и на глубокую систему.

Почему появляется тромб

Ещё в XIX веке немецкий врач Рудольф Вирхов сформулировал три условия, при которых кровь сворачивается внутри сосуда. Это замедление кровотока, повреждение внутренней стенки вены и повышенная свёртываемость крови. Всё это работает и сегодня.

Кровь застаивается, когда человек долго сидит или лежит. После операции, при переломах, в гипсе, в длительном перелёте. Стенка вены повреждается при травме, воспалении, после катетеров, при некоторых заболеваниях. А свёртываемость растёт на фоне генетических особенностей, приёма гормонов, беременности, онкологии. Часто эти факторы складываются: человек перенёс операцию, мало двигался, имеет лишний вес и курит. Риск умножается.

Кто в группе риска

Если коротко: те, у кого кровь слишком долго стоит или слишком легко сворачивается. Но за этим коротким ответом стоит много ситуаций.

Возраст старше 60 лет. Хотя ТГВ встречается и в 25. Ожирение, курение, сахарный диабет. Онкологические заболевания — некоторые опухоли сами провоцируют свёртываемость. Беременность и послеродовой период. Приём оральных контрацептивов и заместительная гормональная терапия. Травмы, переломы костей таза, бедра, голени. Операции, особенно на тазобедренном и коленном суставах, на органах малого таза. Длительная иммобилизация: постельный режим, гипс, авиаперелёт дольше четырёх часов. Наследственные тромбофилии. Перенесённый ранее тромбоз или тромбоэмболия. Варикозная болезнь тоже добавляет риска, хотя сам по себе варикоз не равен ТГВ.

Как понять, что это тромбоз

Симптомы бывают яркими, а бывают стёртыми. Классика — отёк одной ноги. Голень или бедро и голень увеличиваются в объёме, кожа становится напряжённой, иногда синюшной или красноватой. Нога становится теплее на ощупь. Появляется боль — тупая, распирающая, усиливающаяся при ходьбе или при надавливании. Может тянуть под коленом, в икроножной мышце. Иногда человек чувствует судорогу, которую невозможно снять растяжкой.

Опасный признак и совсем тревожный звонок — одышка, боль в груди, кашель с кровью, обморок. Так может проявиться ТЭЛА. Нужно вызывать скорую.

Бывает и бессимптомное течение. Человек живёт обычной жизнью, а тромб находят случайно на УЗИ. Поэтому при высоком риске лучше не ждать симптомов, а обследоваться.

Диагностика: как мы видим тромб

Главный метод — ультразвуковое дуплексное сканирование вен. Врач смотрит просвет вены, оценивает кровоток, сдавливает сосуд датчиком. Тромб виден как плотная структура внутри вены. Можно понять, свежий он или старый, флотирует ли верхушка, есть ли угроза отрыва. Это безболезненно и занимает минут двадцать.

Анализ на D-димер помогает, когда вероятность тромбоза низкая. Если D-димер нормальный, тромбоз маловероятен. Если повышен — это не диагноз. Он растёт после операций, травм, при инфекциях, беременности, онкологии и других причинах. Поэтому мы не лечим по цифре D-димера. Мы смотрим на клинику и УЗИ.

В сложных случаях подключаем КТ-венографию, МРТ, иногда ангиографию. Но в большинстве ситуаций достаточно грамотного УЗИ и осмотра.

Лечение: не только капельницы

Первое, что должен знать пациент: тромбоз глубоких вен лечат не «капельницами для разжижения крови» по старинке. Основа терапии — антикоагулянты. Это препараты, которые не растворяют тромб мгновенно, а останавливают его рост и не дают появиться новым. Со временем организм сам разрушает сгусток, а вена восстанавливает проходимость.

Схему подбирает врач. Это могут быть низкомолекулярные гепарины, прямые оральные антикоагулянты, антагонисты витамина К. Длительность зависит от причины, локализации, риска повторения тромбоза. Самовольно отменять препараты нельзя. Это одна из самых частых ошибок, которая приводит к рецидиву.

При тяжёлых формах, когда тромб перекрывает крупные вены или есть угроза ТЭЛА, применяют тромболизис — введение препаратов, растворяющих сгусток. Иногда хирурги удаляют тромб, ставят кава-фильтр в нижнюю полую вену, чтобы защитить лёгкие. Но это уже решения стационара, а не кабинета.

Компрессия и движение

Эластичный трикотаж — не просто «чулки для вен». При ТГВ компрессионный трикотаж помогает уменьшить отёк, ускорить венозный отток, снизить риск посттромботической болезни. Подбирает его флеболог. Не аптечный «на глаз», а по размеру и классу компрессии.

Движение тоже лечит. Раньше пациентов с тромбозом заставляли лежать неделями. Сейчас подход изменился. При стабильном состоянии и адекватной антикоагуляции ранняя активизация безопасна и полезна. Мышцы ног работают как насос, помогая крови двигаться. Но если тромб флотирует, нагрузку ограничивают. Здесь всё решает врач.

Что можно предотвратить

Профилактика ТГВ — тема, которую я обсуждаю с каждым пациентом перед операцией, длительным перелётом или приёмом гормонов. Что работает:

• двигаться каждый час в дороге: встать, пройтись, поделать перекаты с носка на пятку;
• пить воду, не алкоголь и не кофе в больших количествах;
• носить компрессионные чулки при высоком риске;
• после операции не лежать сутками, если врач разрешает вставать;
• принимать назначенные антикоагулянты после хирургии, если они рекомендованы;
• контролировать вес, артериальное давление, сахар;
• не курить;
• при наследственной тромбофилии — обсуждать риски с гематологом.

Это не сложно. Но именно эти простые вещи спасают жизни.

Мифы, которые мешают

«Если нога не болит, значит, всё прошло». Тромб может оставаться в вене месяцами и не болеть. Опасность сохраняется.

«Аспирин защитит от тромбоза». Для профилактики ТГВ аспирин не всегда подходит. Он влияет на тромбоциты, а венозный тромбоз — история про свёртываемость плазмы. Нужны другие препараты.

«Массаж поможет». При тромбозе массаж может оторвать тромб. Это опасное заблуждение.