Тромбоэмболия лёгочной артерии

Бывает так: человек выписывается после операции, чувствует себя вполне сносно, разве что нога немного побаливает и отекает. Проходит день, другой — и внезапно становится трудно дышать. Грудь сдавливает, в глазах темнеет. Счёт идёт не на часы, а на минуты. Это не пугающая выдумка, а реальный сценарий тромбоэмболии лёгочной артерии — состояния, которое в моей практике флеболога встречается чаще, чем хотелось бы.

Давайте разберёмся без паники, но и без недооценки.

Что скрывается за словом «ТЭЛА»

Лёгочная артерия — крупный сосуд, несущий кровь от сердца к лёгким для насыщения кислородом. Тромбоэмболия означает, что этот сосуд перекрыт тромбом. Важная деталь: сам тромб почти никогда не рождается в лёгких. Он приходит откуда-то снизу — из глубоких вен ног или таза. Отрывается, путешествует с кровотоком и застревает там, где русло сужается.

По сути, ТЭЛА — это финал истории, которая началась задолго до неё, в венах нижних конечностей. И это многое объясняет.

Масштаб проблемы: цифры, которые отрезвляют

Тромбоэмболия лёгочной артерии делит третье место с инфарктом и инсультом в печальном рейтинге причин сердечно-сосудистой смертности. Распространённость в России — примерно 35–40 случаев на 100 тысяч населения. Ежегодно тромбоз глубоких вен диагностируют почти у 80 тысяч россиян.

Российский регистр СИРЕНА, где пять лет наблюдали за 283 пациентами с ТЭЛА, показал: за этот период умерли почти 35% из них. Правда, причины смерти были разными — онкология, COVID-19, рецидивы ТЭЛА. Но сам факт того, что каждый третий пациент с таким диагнозом не дожил до конца пятилетнего наблюдения, заставляет относиться к проблеме серьёзно.

Почему тромб вообще образуется

Есть классическая триада, описанная ещё Вирховом: замедление кровотока, повреждение внутренней стенки вены и повышенная свёртываемость крови. Когда эти три фактора совпадают, риск тромбоза растёт лавинообразно.

Что на практике запускает этот механизм?

Длительная неподвижность — постельный режим после операции, авиаперелёт, многочасовая поездка в автомобиле. Кровь в венах ног застаивается, и это создаёт идеальные условия для формирования сгустка.

Хирургические вмешательства — особенно на крупных суставах, тазу, брюшной полости. Сама операция повреждает ткани, запускает воспаление и свёртывание.

Онкологические заболевания — опухоли буквально «учат» кровь сворачиваться активнее.

Гормональные препараты — оральные контрацептивы, заместительная терапия. Эстрогены меняют баланс свёртывающей системы.

Беременность и послеродовой период — до трёх месяцев после родов риск остаётся повышенным.

Наследственные тромбофилии — мутация фактора V Лейден, дефицит протеина C или S. Человек может годами не знать, что у него есть такая особенность.

Возраст — после 60 лет риски растут, но ТЭЛА не щадит и молодых.

Ожирение и курение — дополнительные факторы, которые усиливают друг друга.

Отдельно про варикоз: не только косметика

Многие воспринимают расширенные вены как эстетическую проблему. Мол, некрасиво, но не опасно. Это опасное заблуждение.

Исследования показывают: варикозная болезнь связана с повышенным риском тромбоза глубоких вен. В одном крупном наблюдении риск тромбоза у людей с выраженным варикозом оказался более чем в пять раз выше, чем у тех, у кого вены были в порядке. Прямой связи с ТЭЛА в некоторых работах не нашли, но тромбоз глубоких вен — это тот самый «мостик», по которому тромб может отправиться в лёгкие.

Если у вас есть варикоз, и особенно если к нему добавляются другие факторы риска — операция, длительный перелёт, приём гормонов, — стоит обсудить с флебологом стратегию профилактики. Иногда достаточно компрессионного трикотажа в опасный период. Иногда нужен короткий курс антикоагулянтов.

Как понять, что что-то не так

Симптомы ТЭЛА коварны — они неспецифичны. Внезапная одышка, которая появляется без причины. Боль в груди, усиливающаяся при вдохе. Кашель, иногда с кровью. Головокружение, предобморочное состояние, обморок. В тяжёлых случаях — падение давления и остановка сердца.

Проблема в том, что всё это можно списать на усталость, простуду, межрёберную невралгию. Именно поэтому ТЭЛА называют «тихим убийцей». Она маскируется.

Важный ориентир: если одышка или боль в груди возникают на фоне недавней операции, перелёта, длительной иммобилизации или на фоне варикоза — это повод немедленно вызывать скорую, а не ждать до утра.

Как ставят диагноз

Диагностика ТЭЛА — это не одно исследование, а последовательность шагов. Сначала врач оценивает клиническую вероятность по шкалам — Уэллса или Женевской. При низком или среднем риске делают анализ на D-димер. Отрицательный результат надёжно исключает ТЭЛА. Если D-димер повышен или риск высокий, выполняют КТ-ангиопульмонографию — золотой стандарт. В сложных случаях применяют вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию, особенно когда есть противопоказания к контрасту.

Лечение: от таблеток до катетерных технологий

Если пациент стабилен, основа терапии — антикоагулянты. Современные прямые оральные препараты — ривароксабан, апиксабан — показывают хорошие результаты и удобны в применении. При высоком риске, когда есть шок или падение давления, требуется тромболизис — растворение тромба препаратами.

За последние годы появились катетерные методы: тромболитик доставляют прямо к тромбу, что снижает дозу препарата и риск кровотечений. В особо тяжёлых случаях применяют механическую тромбэктомию или хирургическое удаление тромба.

Профилактика: то, что действительно работает

Если вы перенесли операцию или длительно обездвижены, профилактика обязательна. Она включает:

— Медикаментозную поддержку — низкомолекулярные гепарины или прямые оральные антикоагулянты. В общей хирургии низкие дозы гепарина назначают на 7–10 дней или до полного восстановления подвижности.

— Механическую компрессию — компрессионный трикотаж или пневматические устройства.

— Раннюю активизацию — как только врач разрешит, нужно двигаться. Это одно из самых эффективных и при этом простых решений.

Отдельно скажу про варикоз. Если у вас расширенные вены, не откладывайте визит к флебологу. Это не про красоту — это про безопасность. Компрессионный трикотаж в ситуациях повышенного риска, своевременное лечение варикоза, обсуждение профилактики перед операцией или перелётом — всё это снижает вероятность катастрофы.

Что важно запомнить

ТЭЛА не прощает халатности — ни со стороны пациента, ни со стороны врача. Но она и не неизбежна. Знание факторов риска, своевременное обращение при подозрительных симптомах и адекватная профилактика в ситуациях повышенного риска снижают вероятность катастрофы в разы.

Если после прочтения этой статьи вы хотя бы задумаетесь о том, чтобы надеть компрессионные чулки перед долгим перелётом или лишний раз спросить врача о профилактике тромбоза после операции — значит, всё было не зря. Берегите свои вены. Они этого заслуживают.