Хирургическое (классическое) лечение варикоза

Что такое хирургическое (классическое) лечение варикоза

Флебэктомия — это операция, при которой варикозно изменённые подкожные вены удаляются физически. Хирург делает небольшой разрез в паховой области, перевязывает большую подкожную вену у самого её впадения в глубокую, а затем извлекает ствол вены через специальный зонд — этот приём называют стриппингом. Оставшиеся расширенные притоки убираются через микропроколы: вены захватываются крючком и удаляются фрагментами.

Важный момент: удаляются только подкожные вены, по которым оттекает не более 10% крови из ноги. Глубокие вены, берущие на себя основную нагрузку, остаются нетронутыми. Операция не нарушает отток — наоборот, устраняет застой.

Как это делали раньше — и как пришли к сегодняшнему дню

История борьбы с варикозом старше, чем многие думают. Ещё в папирусе Эберса, датированном примерно 1550 годом до нашей эры, упоминаются расширенные вены на ногах — и автор советует… не трогать их. Первое описание флебэктомии принадлежит Авлу Корнелию Цельсу, римскому врачу, жившему на рубеже эпох. Он предлагал удалять вену через разрез, правда, техника была далека от изящества.

Классическая флебэктомия – операция Троянова-Тренделенбурга

История этой операции — редкий пример того, как два хирурга, разделённые тысячей километров, пришли к одному и тому же решению почти одновременно. Причём один из них — петербургский врач Алексей Троянов — начал делать операцию раньше, но опубликовал результаты позже. Именно поэтому в мировой литературе она долгое время называлась просто «операцией Тренделенбурга», и лишь позже к ней добавилось имя Троянова. Разберёмся, как всё было.

Предыстория: вены пытались лечить задолго до них

Перевязка большой подкожной вены — идея не XIX века. Ещё Амбруаз Паре в XVI столетии перевязывал её, но исходил из ошибочного представления, будто кровь движется из вены в её разветвления, а не наоборот. В конце XVIII века Эверард Хоум перевязал ствол вены ниже колена в двенадцати случаях. В XIX веке то же самое делали Потт, Лебрен, Шварц — но все они перевязывали вену на голени, не у места впадения в глубокую систему. Никто не трогал самое начало — то место, где большая подкожная вена впадает в бедренную. А именно там, как выяснилось позже, и кроется ключ к проблеме.

Троянов: операция, опередившая публикацию

Алексей Алексеевич Троянов (1848–1916) родился в крестьянской семье в Тамбовской губернии, окончил Медико-хирургическую академию в Петербурге, учился у Сеченова и Бородина. С 1886 года заведовал мужским хирургическим отделением Обуховской больницы — той самой, которую позже назовут родиной отечественной флебологии. Коллеги вспоминали его любимую фразу: «Хирургия не спорт, спешить не следует».

В 1888 году Троянов выполнил перевязку большой подкожной вены у самого её впадения в бедренную — то, чего до него никто не делал. Он не просто перевязал вену, а научно обосновал необходимость этого шага: изучал причины клапанной недостаточности, разрабатывал диагностические пробы. Для выявления рефлюкса по большой подкожной вене он использовал пробу, аналогичную той, что позже описал Тренделенбург.

Два года спустя, 4 мая 1890 года, на заседании врачей Обуховской больницы Троянов показал двух пациентов, которым в 1888 году сделал эту операцию — вместе с трансплантацией кожи по Тиршу на венозные язвы. К тому моменту он уже имел результаты, но ещё не опубликовал их в зарубежной печати.

Тренделенбург: публикация, определившая название

Фридрих Тренделенбург (1844–1924) — немецкий хирург, чьё имя носит не только эта операция, но и знаменитое положение на операционном столе с приподнятым ножным концом. В 1890 году он опубликовал в «Beiträge zur klinischen Chirurgie» статью под названием «О перевязке большой подкожной вены при варикозе голени». В ней он описал ту же операцию, к которой пришёл независимо от Троянова.

Заграницей об этих наблюдениях узнали в первую очередь от Тренделенбурга. Его публикация вышла раньше, и именно его имя закрепилось в западной литературе. Троянов оказался в тени — не потому, что сделал меньше, а потому, что опоздал с публикацией. Сам он на вопрос о первенстве отвечал сдержанно: «В этом и в других случаях идея не принадлежит тому или другому хирургу, а подсказывается самой жизнью».

Как операция получила двойное имя

Долгое время в мировой литературе её называли просто «операцией Тренделенбурга». Но в русскоязычных источниках конца XIX века уже звучало иное мнение. В одном из номеров «Русского врача» прямо писали: разницы в наблюдениях Троянова и Тренделенбурга не было, толкование было одно и то же, оперативные приёмы — те же. «А потому будет совершенно согласно с истиной называть примѣняемый для лѣченія расширенія венъ нижнихъ конечностей оперативный способъ двойнымъ именемъ А. А. Троянова-Trendelenburg’а, а не Trendelenburg’а только, какъ это дѣлалось до сихъ поръ». Эта формулировка — «операция Троянова — Тренделенбурга» — закрепилась в отечественной традиции и остаётся в ней до сих пор.

Что именно они делали

Суть операции — высокая перевязка и пересечение большой подкожной вены у места её впадения в бедренную. Технически это выглядит так: хирург делает разрез в паховой области, выделяет устье вены (сафено-феморальное соустье), перевязывает ствол у самого впадения и пересекает его. Все приустьевые притоки — те самые ветви, которые могут стать путями для рефлюкса — также перевязываются и пересекаются. Этот этап называют кроссэктомией.

Позже, уже в XX веке, операцию дополнили стриппингом: ствол вены удаляли через зонд на всём протяжении бедра и голени. Так высокая перевязка превратилась в полноценную флебэктомию. Но первый и главный шаг — перевязка у устья — оставался неизменным. Именно он устранял вертикальный рефлюкс, тот самый обратный ток крови из глубокой системы в подкожную, который и запускает варикоз.

Почему это важно помнить

Операция Троянова — Тренделенбурга стала первым патогенетически обоснованным вмешательством при варикозе. До неё хирурги перевязывали вены вслепую, не понимая, откуда берётся болезнь. Троянов и Тренделенбург показали: причина — несостоятельность клапанов в устье большой подкожной вены. Устранишь устье — остановишь рефлюкс.

Эта логика не устарела. Сегодня, когда мы выполняем эндовенозную лазерную коагуляцию, мы всё равно первым делом обрабатываем устье вены — только не разрезом, а лазерным световодом. Принцип остался тем же, что и в 1888 году.

В российской флебологии имя Троянова стоит рядом с именем Тренделенбурга — и это справедливо. Один сделал операцию раньше, другой опубликовал раньше. Медицина выиграла от обоих.

Алексей Алексеевич Троянов в 1888 году в Обуховской больнице он не только оперировал, но и изучал механизмы клапанной недостаточности. С тех пор в российской традиции операцию называют именем Троянова — Тренделенбурга, отдавая дань обоим.

В XX веке хирургия варикоза пережила настоящий расцвет. Открытые операции делали всё чаще, но вместе с опытом приходило понимание: чем меньше травма, тем лучше результат. К концу 20-го столетия появились лазерные и радиочастотные методики. И сегодня именно они задают тренды в лечении вен.

Иннокентий Васильевич Червяков (1927–2002) — хирург, который большую часть жизни работал в Якутии. Он окончил Иркутский медицинский институт в 1950 году, два года работал врачом в Якутске, а затем связал свою судьбу с северным регионом. Его научные работы посвящены хирургическому лечению варикозного расширения вен нижних конечностей — в 1968 году он опубликовал статью в «Вестнике хирургии им. И.И. Грекова», где обобщил свой опыт.

Разрез, который носит его имя, он начал применять с 1962 года. Суть доступа — косо-продольный разрез в паховой области, который проходит по биссектрисе угла, образованного паховой связкой и бедренной артерией (иногда эту линию называют линией Кена). Такой ход разреза не случаен: он точно совпадает с проекцией сафено-феморального соустья и терминального отдела большой подкожной вены бедра. Хирург получает прямой доступ к месту впадения вены в глубокую систему, может надёжно перевязать её у самого устья и пересечь, не травмируя лишние ткани.

Почему этот доступ стал классикой

До Червякова хирурги использовали разные варианты паховых разрезов: вертикальный по Майо (1888), дугообразный по Дитерихсу (1910) и другие. Все они так или иначе работали, но каждый имел свои неудобства — либо неполный обзор устья, либо избыточную травматизацию. Косо-продольный доступ Червякова оказался наиболее анатомичным: он даёт хорошую визуализацию именно той зоны, где чаще всего кроется причина вертикального рефлюкса, и при этом требует минимального рассечения тканей.

Неслучайно в диссертационных работах и клинических руководствах его описывают как «наиболее известный косо-продольный доступ И.В. Червякова (1962)». В сравнительных исследованиях разрез по Червякову фигурирует наряду с вертикальным надпаховым и другими вариантами — и по ряду параметров (простота исполнения, обзор, заживление) он остаётся предпочтительным для многих хирургов. Когда речь идёт о «высокой» перевязке большой подкожной вены — том самом первом этапе флебэктомии, который называют кроссэктомией, — доступ по Червякову до сих пор упоминается в учебниках как один из базовых.

Хирургическое (классическое) лечение варикоза техника

Первый этап операции — кроссэктомия — выполняется из небольшого разреза в паховой области. Чаще всего используется косо-продольный доступ по Червякову: разрез идёт по биссектрисе угла между паховой связкой и бедренной артерией, точно проецируясь на сафено-феморальное соустье. Хирург перевязывает большую подкожную вену у самого устья, пересекает её и после этого переходит к удалению ствола и притоков.

Место флебэктомии в современном лечении

Сегодня лазерная облитерация и радиочастотная абляция действительно стали золотым стандартом для большинства пациентов с варикозом магистральных вен. Они менее травматичны, восстановление быстрее, а результаты сопоставимы. Метаанализ с участием более 14 000 пациентов показал, что все методы — и эндовенозные, и открытая хирургия — улучшают состояние вен, но комбинированные подходы дают наибольший эффект. Крупное рандомизированное исследование HELP с десятилетней историей наблюдения подтвердило: лазер превосходит классическую операцию по частоте рецидивов и качеству жизни в отдалённом периоде. Но все мы должны помнить историю, ведь современных методик не было бы, без этого пути классической флебэктомии.

Флебэктомия прошла путь от античных разрезов до малоинвазивных проколов. Она не исчезла, и выбор метода — всегда индивидуальное решение.