Лечение венозной трофической язвы

Многие люди годами живут с открытой раной на голени. Они научились с ней договариваться: запасаются бинтами, мазями, прячут ногу под одеждой. Им кажется, что это невозможно исправить, но в большинстве случаев это не так. Трофическая язва при варикозе – не приговор, а звук набата. Давайте я расскажу, что реально происходит и как это исправить.

Венозная трофическая язва – это открытый дефект кожи на голени, не склонный к самостоятельному заживлению больше четырёх-шести недель, всегда говорит о тяжёлой хронической венозной недостаточности и критического сбоя венозного оттока. Как правило, это финал долгой истории варикозной болезни, которую если и лечили, то делали это не совсем правильно.

Причины возникновения венозной трофической язвы

Трофическая язва не образуется на пустом месте, этому предшествует длительный период нарушения венозного оттока в нижней конечности. Причина венозной язвы – всегда тяжёлая ХВН, но и у неё есть причины:

• Варикозная болезнь (90 % и более случаев)
• Посттромботическое нарушение венозного кровотока нижних конечностей (ПТФБ, ПТФС)
• Тяжёлые нарушения работы мышечно-венозной помпы голени (важного механизма возврата крови от ног к сердцу), возникает вследствие длительной иммобилизации, атрофии мышц голени.

В здоровой ноге венозная кровь течет снизу вверх. Клапаны вен работают как шлюзы – пропускают кровь к сердцу и захлопываются, не давая ей упасть обратно под силой тяжести. При варикозе клапаны ломаются. Возникает патологический рефлюкс – вертикальный столб крови давит вниз, на лодыжку и стопу. Спустя недолгое время это проявляется хронической венозной недостаточностью (ХВН). Венозное давление в ноге повышается. В запущенной стадии венозная гипертензия становится постоянной. Жидкая часть крови под высоким давлением «продавливается» сквозь стенки мельчайших капилляров в ткани на уровне нижней трети голени (в основном). Туда же выходят белки, в том числе фибриноген. Вокруг капилляров образуется фибриновая манжета – этакий панцирь, который блокирует поступление кислорода и питательных веществ к коже. Метаболизм останавливается и клетки гибнут. Достаточно царапины, укуса комара или удара – и на этом месте открывается рана, у которой нет достаточных ресурсов для заживления. И такая трофическая язва при варикозе не склонна к заживлению, порой существует годами, значительно ухудшая жизнь человека.

Виды венозных язв. Место трофической язвы в классификации CEAP

Мы, врачи-флебологи, шифруем такие состояния. В международной шкале CEAP трофическая язва занимает финальные позиции: С5 – зажившая трофическая язва, С6 – активная, открытая язва. Это клинический класс тяжести. Если вы дошли до С6, значит, ресурс компенсации ваши вены исчерпали полностью.

Венозные язвы также систематизируются по размеру дефекта:

• малая язва, площадь до 5 см²

• средняя язва, 5 — 20 см²

• большая язва, 20 — 50 см²

• гигантская язва, более 50 см².

Лечение венозной трофической язвы, с чего начать?

Первый шаг, с которого часто не начинают, ­– это визит к флебологу с обязательным дуплексным сканированием вен. Без этого любое лечение – гадание на кофейной гуще и битва с ветряными мельницами. Причина венозной язвы скрыта глубоко под кожей. И зачастую её можно увидеть только с помощью ультразвука.

Трофическая язва на ноге при варикозе, диагностика

Наш главный инструмент – дуплексное УЗИ вен нижних конечностей. Это технология, которая одновременно показывает анатомию сосуда и направление кровотока.

Что мы ищем:

• Стволовой рефлюкс. Несостоятельность большой или малой подкожных вен.
• Несостоятельные перфорантные вены. Это короткие сосуды-мостики, соединяющие поверхностные вены с глубокими. В норме клапаны в них пропускают кровь только в глубину. Когда они ломаются, кровь под давлением выбрасывается из глубокой системы в подкожную сеть, нарушая трофику в зоне язвы.
• Серьёзное нарушение проходимости глубоких вен. Этот вариант наиболее сложен в лечении, по счастью, встречается редко (менее 10% клинических случаев венозной язвы).

Современное лечение трофической язвы при варикозе

Современный подход сменил парадигму. Раньше хирурги пытались вылечить варикозную язву, работая исключительно с раной. Не нужно объяснять, что хронические изнуряющие перевязки, периодические курсы антибиотикотерапия, хирургическая обработка раны, обеспечивали только временный эффект.

Можно действовать иначе, и работать с первопричиной язвы при варикозе. Главная задача – выключить вертикальный и горизонтальный рефлюксы (сбросы крови в венах). Неважно, насколько «старая» и большая язва. Цель – убрать причину венозной гипертензии.

Базовый метод здесь – эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК). Через прокол в вене, часто на голени или бедре, мы заводим тонкое оптоволокно. Лазерный луч коагулирует (запаивает) несостоятельный ствол вены по всей длине. Кровь перестает сбрасываться вниз, аномальное венозное депо ликвидируется.

Как дополнение, на притоках варикозных узлов, которые могут питать зону поражения, я применяю минифлебэктомию или склеротерапию. Инъекции специального препарата-склерозанта склеивают мелкие и средние вены изнутри, превращая их в тонкие тяжи с последующим лизисом (рассасыванием). Это помогает убрать локальный венозный застой. Такой подход позволяет успешно лечить подавляющее большинство венозных язв. После нормализации кровотока в ноге, ткани восстанавливаются, и рана постепенно заживает.

Результат лечения венозной трофической язвы при помощи лазерной коагуляции варикозно расширенных вен на голени и бедре

ДО ПОСЛЕ

Лечение венозной трофической язвы лазером. Цена в Одинцово и Москве

Лечение трофической язвы при варикозе лазером в Одинцово

Я догадываюсь, что пациентов может испугать слово «лазер» применительно к открытой ране. Уточняю: мы не жжем саму язву лазером. С помощью лазера я запаиваю магистральные подкожные вены и несостоятельные перфоранты (те самые венозные мостики, что бьют под дно язвы). Как только выключается этот патологический сброс, давление в венозной системе голени падает, и кровоток нормализуется. Уже через несколько часов после процедуры кровообращение в нижней конечности начинает перестраиваться. Постепенно уходит та самая «фибриновая манжета», от которой задыхалась кожа. Процедура малотравматичная, проколы сопоставимы с уколами, и главное ­– нет разрезов в зоне поражённых тканей. Это лечение «изнутри», которое позволяет трофической ране, наконец, получить нормальное питание и перейти из хронического воспаления в фазу активного заживления.

Компрессионная терапия венозной трофической язвы

Пока не устранен патологический рефлюкс, и даже сразу после лазерного вмешательства, естественному насосу ноги (мышечно-венозной помпе) нужно немного помочь. Для этого используется компрессия – важнейшая часть комплексного лечения трофической язвы при варикозе.

Хороший, правильно подобранный компрессионный трикотаж создаёт градуированное давление: 100% на лодыжке, постепенно снижаясь к бедру. Это помогает изгнать застоявшуюся кровь и не даёт отёку вновь пропитывать ткани.

При лечении активной венозной язвы я чаще использую трикотаж 3-го класса компрессии (давление 34-46 мм рт. ст.). Обычные компрессионные чулки не всегда подходят – они могут натирать и травмировать рану. Поэтому разработаны специальные противоязвенные системы. Внутренний слой – мягкий «носок» или гольф с низкой степенью компрессии, который фиксирует повязку и защищает кожу. Поверх надевается наружный чулок с высоким рабочим давлением. Среди зарекомендовавших себя решений можно назвать: Mediven Ulcer kit (Medi), Sigvaris Ulcer X, Bauerfeind Venotrain Ulcertec, Venosan Ulcer, Venosan Ulcer, JOBST UlcerCare.

Только важно понимать: компрессия работает как подпорка. Она снижает венозный застой, но не ремонтирует сломанные клапаны. Если носить трикотаж годами, не убирая патологический рефлюкс, трофическая язва будет то затягиваться, то опять открываться. Это хорошая поддержка, но не замена полноценному лечению язвы при варикозе.

Хирургическое лечение трофической язвы при варикозе

Здесь речь идет уже не о сосудах, а о самой ране. Восстановить венозный кровоток – это 80% успеха, и в большинстве случаев этого хватает для заживления язвы. В ряде ситуаций, несмотря на нормализацию венозного оттока, обширная язва закрыться самостоятельно просто неспособна.

Именно для этих случаев становится актуальным хирургическое лечение венозной язвы.

• Дебридмент – это хирургическая обработка раны под наркозом или местной анестезией. Тонкими инструментами, кюреткой или ультразвуковым диссектором убираются все мёртвые ткани, фибриновый налет, биопленка бактерий. Иногда для ускорения очищения применяется вакуумная терапия – отрицательное давление через герметичную повязку активно удаляет экссудат и стимулирует рост грануляций.

• Когда рана очистилась до розовых здоровых грануляций, выполняется аутодермопластика. Это пересадка здоровой кожи самого пациента (обычно с бедра) на подготовленное ложе. Кожный трансплантат накладывается по принципу «сетки» или сплошного лоскута.

Важно понимать: пластика имеет реальный смысл только на фоне уже исправленной гемодинамики, и делать её лучше на фоне полностью купированного венозного рефлюкса. Если пересадить кожу на отёчную ногу с высоким венозным давлением, то с высокой долей вероятности лоскут будет потерян. Поэтому хирургический этап должен идти после или вместе с эндовенозной коагуляцией и склеротерапией, а не вместо них.

Консервативное лечение венозной трофической язвы

Местный уход – это каждодневная гигиена хронической раны. Ежедневный труд, заключающийся в орошении язвы перед наложение повязки. Используется физиологический раствор, раствор хлоргексидина, мирамистина и прочие средства. Лучше не использовать перекись водорода, спирт, марганцовку или йодсодержащие растворы – они обжигают «уставшие» ткани, могут повреждать грануляции и тормозят и без того вялое заживление.

Подход всех прогрессивных хирургов сегодня – влажное заживление раны. Раневые покрытия подбираются под стадию процесса.

• Если много отделяемого – альгинатные повязки (например, Sorbalgon) или гидроволокно Aquacel.
• При умеренной экссудации – губчатые пенные покрытия Mepilex, HydroTac.
• Когда рана уже гранулирует и нужно защитить молодую кожу – атравматичные сетчатые повязки с мягкими мазями или гелями (Солкосерил, Актовегин).
• При подозрении на инфекцию или критической колонизации – повязки с серебром: Atrauman Ag, Aquacel Ag.
• Мази с антибиотиками (Левомеколь, Офломелид) оправданы коротким курсом при явных признаках микробного воспаления, но не месяцами.

Ежедневный уход, использование повязок и раневых покрытий под стадию раневого процесса – необходимое условие очищения и заживления варикозной язвы. И можно годами добросовестно ухаживать за раной и всё равно не выиграть эту битву. Поэтому, заниматься лечением первопричины проблемы (ХВН и варикоза) нужно безотлагательно, иначе любые консервативные усилия превращаются в сизифов труд. Консервативная терапия должна идти параллельно с радикальным лечением варикозной болезни, а не вместо него.

Профилактика венозной трофической язвы

В подавляющем большинстве случаев трофическая язва на ноге вырастает из нелеченого варикоза и нарастающей хронической венозной недостаточности. Единственная настоящая профилактика – вовремя убрать несостоятельные вены. Очевидно, что лучше лечить варикоз до появления трофической язвы. Венозная недостаточность прогрессирует медленно, но неумолимо: сначала вечерняя тяжесть, потом стойкий отёк, экзема, уплотнение подкожной клетчатки, гиперпигментация, участки белой атрофии кожи, и наконец ­– варикозная язва на ноге. Когда на более ранней стадии (С2–С4) выполняется лазерная коагуляция, мы выключаем тот самый патологический каскад, который через годы или даже месяцы приведёт к открытой трофической ране.

После заживления язвы тоже нужна профилактика рецидива – контрольное дуплексное сканирование раз в год и компрессионный трикотаж 2-го класса в периоды высоких нагрузок. Помните, венозную язву можно вылечить, но куда проще не дать ей появиться.

Отзыв пациентки о лазерном лечении трофической язвы при варикозе

Мне 80 лет. В течение 40 лет я страдала варикозным расширением вен нижних конечностей. Варикоз у меня наследственный. С течением времени стало совсем некомфортно жить.

Замучили язвы и не помогало любое медикаметозное лечение. Поиск в интернете привел на сайт Медицинского Инновационного Флебологического Центра в Москве. Очень сомневалась, но познакомилась в центре с очень молодым, но талантливым врачом хирургом-флебологом Малаховым Алексеем Михайловичем. Он меня обследовал и предложил операцию эндовазальной лазерной облитерации по технологии BioLitec больших подкожных вен. Операция прошла удачно, сразу на обеих ногах, в течение 3-х часов. После операции несколько раз приезжала на обследования, входящие в курс лечения. Сейчас чувствую себя хорошо, продолжаю наблюдаться у доктора Малахова. Спасибо доктору за его мастерство!

Римма, 21.06.2019г

Ответы врача о лечении трофической язвы при варикозе на ногах

Если удалить больные вены лазером и вылечить варикозную язву, может ли она появиться снова через пару лет?

Если мы устранили все источники венозного рефлюкса, и язва эпителизировалась (зажила), – её рецидив крайне маловероятен. Венозную язву можно вылечить раз и навсегда, устранив её реальную причину, если регулярно следить за состоянием вен в будущем.

При лечении трофической язвы при варикозе можно ли обойтись только дорогим трикотажем и современными повязками?

Компрессия и правильные повязки хорошо ускоряют заживление (эпителизацию язвы), но не устраняют главную причину, клапанную недостаточность. Стоит на неделю отказаться от чулка или получить лёгкую травму, и венозная язва может открыться вновь. А трикотаж требует замены раз в полгода. Радикальное лазерное лечение в конечном счёте выгоднее и надёжнее. И главное, подумайте, ведь вы можете жить совсем без варикозной язвы.

Можно ли вылечить трофическую язву на ноге при варикозе, если болею сахарным диабетом, и мне 69 лет?

Трофическую язву на ноге при варикозе лечить необходимо, возраст и сопутствующий диабет – не противопоказание к лазерному лечению вен. ЭВЛК делается под местной анестезией, без разрезов, без наркоза. Это один из лучших вариантов для пожилых и коморбидных пациентов. Риски лечения есть, но зачастую они контролируемы. Риски без лечения – куда выше. Естественно, вам будет уделено повышенное внимание, и необходим контроль, стабилизация (при необходимости) уровня гликемии.

Сколько времени заживает варикозная язва после лечения лазером? Можно ли её не оперировать потом?

Венозный отёк и боль начинают постепенно уходить сразу после коагуляции неработающей вены, потому что убирается патологический сброс крови. Сама венозная язва при адекватном уходе затягивается от нескольких недель до нескольких месяцев. Если рана маленькая, она заживёт сама под повязками. Если большая – может потребоваться пластика дефекта.

Почему мне в поликлинике сказали, что трофические язвы ног при варикозе не лечатся и назначили перевязки с мазью?

Это устаревший подход «лечим рану, не трогаем вены», и он еще жив в общей хирургии. Лечить трофические язвы ног при варикозе только перевязками и мазью – уже прошлый век. Это не устраняет главную причину венозной язвы – повышенное давления в венах нижних конечностей. Современная флебология подходит к вопросу иначе: лечение язвы через устранение её главной причины – варикозной болезни. И лазерные технологии хорошо справляются с этой задачей.

У меня варикозная язва на ноге не заживает уже два года. Неужели это вообще реально вылечить?

Трофическую язву при варикозе вылечить вполне реально. Современные технологии позволяют лечить большинство трофических ран. Если язва имеет варикозный генез, главное – найти точный источник сброса крови и закрыть его лазером. После этого организм сам запускает процессы заживления, остаётся только грамотно вести рану.

Чем лечить язву на ноге при варикозе?

На просторах интернета нередко можно найти подобный вопрос: «чем лечить язву на ноге при варикозе?» И откровенно вопрос поставлен не совсем верно. Главное, нужно найти специалиста, который владеет эндовазальными методиками лечения вен. С помощью современных технологий флебологи сегодня достаточно успешно лечат язвы на ногах при варикозе у самых разных пациентов.

Венозная трофическая язва – это не пожизненный крест, а диагноз, с которым можно и нужно работать. Правильное ультразвуковое картирование венозных сбросов, прицельная лазерная коагуляция, склеротерапия, компрессия и местный уход дают тот результат, о котором годами мечтают пациенты, отчаявшиеся и уставшие от постоянных перевязок. Помните, язву при варикозе можно вылечить. И чем раньше вы примете решение разобраться с больными венами, тем быстрее нога вернётся к нормальной жизни.