Вена Тьерри: диагностика и лечение

Вена Тьерри – атипичная перфорантная вена подколенной области, нередко осложняющаяся варикозным расширением своего, расположенного надфасциально, притока и нередко приводящая к хронической венозной недостаточности. Своё название берёт от имени известного французского доктора Леона Тьери (1924-2010), основоположника и ветерана флебологии Бенилюкса. В своей монографии «Importance of the external saphenous vein in pathology», опубликованной в 1980 году в журнале «Phlebologie» доктор Тьери описывал особые случаи расширения вен в подколенной области, не связанные с рефлюксом из перфорантных вен голени. В этой работе он первым обратился к варикозному расширению перфорантных вен подколенной области в контексте вариабельности анатомического строения подколенной ямки и причин варикозного расширения вен данной области. Так же Леон Тьери известен, как коллекционер раритетных автомобилей, причём лично принимал участие в гонках на них. Ещё более раннему упоминанию в мировой научно-медицинской литературе этих вен мы обязаны нашему соотечественнику, Юстусу Христиану Лодеру (на русской службе Христиан Иванович Лодер) (1753-1832) анатому, профессору немецкого происхождения, работавшему в Германии и России. В его фундаментальном для своего времени труде: анатомическом атласе «Tabulae anatomicae» (1794-1803) были впервые описаны перфорантные вены человека, в числе прочих упоминались и перфорантные вены подколенной области.
В научной литературе не так много работ, посвящённых перфорантной вене подколенной области, что отнюдь не умаляет их актуальности. Довольно интересное исследование по данной тематике проведено врачами больницы Святой Марии, Лондон, Великобритания на тему: «Недостаточная вена подколенной ямки: распространённость, модели рефлюкса, количественная оценка гемодинамики и клиническое значение». Данная работа опубликована в «Journal of vascular surgery» 2006 года, международного общества сердечно-сосудистой хирургии. В исследовании приняли участие 543 пациента (818 конечностей) с венозными заболеваниями в возрасте от 14 до 94 лет. Ретроспективно были проанализированы истории болезни, данные клинического осмотра и венозного дуплексного сканирования. В этой работе сравнивалась две группы больных варикозной болезнью: с наличием и отсутствием вены Тьерри (PFV). Получены следующие результаты:

• Перфорантная вена подколенной ямки (PFV) была выявлена у 24 человек (4,4 % пациентов из 543), что составило 2,93% от 818 конечностей.
• Клинические классы CEAP в конечностях с PFV были следующими: C2 (наличие варикозных вен) — 15 конечностей; C3 (+ отёк) — 5 конечностей; C4 (+пигментация, экзема, липодерматосклероз, белая атрофия кожи) — 2 конечности; C5 (+зажившая трофическая язва) — 1 конечность; и C6 (+активная язва) — 1 конечность.
• Наличие PFV очень часто сочеталось с варикозным расширением вен в бассейне большой подкожной вены (с БПВ до 75 %) и с несостоятельностью других перфорантных вен (они были поражены в 3 раза чаще), что выразилось в увеличении тяжести клинической симптоматики.
• PFV перфорировала глубокую подколенную фасцию и вливалась в глубокую систему (подколенную вену в 96%) отчетливо выше сафено-поплитеального соустья (в среднем на 1,5 см).
• Средний диаметр вены при пересечении фасции составлял 5,27 мм.
• Перфорант подколенной области обладает очень высокой рефлюксной динамикой, приближающейся или превышающей показатели сильно поврежденных прочих перфорантных вен (пиковая скорость рефлюкса в PFV составляла 82,6 см/с), что является предиктором увеличения тяжести клинических проявлений.

Менее узконаправленное, но более масштабное исследование было проведено докторами из отделения ангиологии, сосудистой и эндоваскулярной хирургии, Больница Сан-Педро, Логроньо, Испания на тему: «Дуплексное картирование 2036 первичных варикозных вен». Работа опубликована в «Journal of vascular surgery» от 2009 года. Было проведено полное анатомическое и гемодинамическое картирование ультразвукового сканирования всей конечности у пациентов с первичными варикозными венами. Было оценено в общей сложности 2036 конечностей, оценивался рефлюкс по большой и малой подкожной вене, а также не сафенным венам. По результатам исследования чистый не сафенный рефлюкс наблюдался в 162 конечностях, что составляет 8% от наблюдений. Интересный клинический случай опубликовали доктора из отделения сосудистой хирургии, Калифорнийской медицинской школы в Дэвисе (США) в журнале «Case reports in radiology» 2013 год. У сорокалетнего мужчины с симптомами боли и отека в подколенной ямке при дуплексном ультразвуковом исследовании была обнаружена несостоятельная вена Тьерри. Помимо этого, был зафиксирован рефлюкс в глубокой венозной системе (в бедренной и подколенной вене соответствующей конечности). Пациенту было проведено лечение с использованием эндовенозной лазерной абляции перфорантной вены подколенной области и пенной склеротерапии надфасциального притока. Проведённое лечение привело не только к устранению местных симптомов, но и купированию рефлюкса в бедренной и подколенной венах. Таким образом, несостоятельность вены Тьерри может вызывать рефлюкс в системе глубоких вен, а её устранение ведёт к нормализации кровотока.

Подход к лечению вены Тьерри основывается на её топографическом положении в подколенной ямке (fossa poplitea), содержащей большое количество важных анатомических структур. Наиболее значимые из них: подколенные артерия и вена (A. et v. poplitaea), большеберцовый (N. Tidialis), обший малоберцовый (N. Peroneus communis) и латеральный кожный нерв голени (N. Cutaneous surae lateralis). При этом топография подколенной ямки подвержена значительной индивидуальной вариабельности. Вена Тьерри, прободая подколенную фасцию в латеральной части fossaе poplitea, несколько выше щели сустава, проходит в непосредственной близости от большеберцового и, нередко, общего малоберцового нерва. Такое расположение предрасполагает к ювелирной точности при работе в этой зоне.

Лечение варикозного расширения в бассейне вены Тьерри только оперативное, и может быть произведено следующими способами:

• Открытая перевязка и удаление вены (подразумевает рассечение тканей над перфорантом с прямой визуализацией). Обладает самой высокой травматичностью и требует идеального знания топографии подколенной ямки. Снижения операционной травмы можно добиться при помощи использования эндоскопического оборудования.
• Склерооблитерация при помощи пенных форм этоксисклерола (лауромакрогола) или фибровейна (тетрадецилсульфата). При правильном выполнении методика отличается самой низкой инвазивностью за счёт эффекта только внутри сосуда, но малоэффективна при большом диаметре перфоранта.
• Минифлебэктомия – косметический вариант истинно хирургического лечения. Недостаток – невозможность воздействия на субфасциальный участок вены, поэтому зачастую используется в комбинации с эндоваскулярными термическими методиками.
• Термическая облитерация (лазерная или радиочастотная) – обладает лучшим сочетанием миниинвазивности и эффективности. Практически всегда дополняется минифлебэктомией или склеротерапией притока.

Некоторые аспекты современного эндоваскулярного лечения.
В силу анатомического положения, в области сгибательной поверхности коленного сустава в вене часто наблюдается высокая скорость кровотока. Поэтому далеко не всегда данную вену возможно облитерировать только при помощи склеротерапии. В большинстве случаев эффективно закрыть перфорант возможно лишь с помощью термооблитерации. При этом очень важно придерживаться ряда условий:

1. Необходимо пунктировать вену с первого раза, так как при каждой повторной попытке существует возможность повредить нерв катетером.
2. Проводить анестезию тонкой иглой. В таких местах, как подколенная область — это имеет наиважнейшее значение. Чем толще игла, тем больше вероятность повреждения близлежащих нервов.
3. При введении тумесцента необходимо использовать помпу. При этом игла продвигается медленно, постепенно, отодвигая все ближайшие структуры. Так как шприцем очень сложно удержать иглу в одном месте, она постоянно скачет и опять возрастает вероятность повреждения нервов.
4. Крайне важное значение имеет точное позиционирование световода, не стоит заходить глубоко под фасцию и повышать риски повреждения нервных сплетений.
5. Очень важно работать с соноассистентом, что значительно снижает вероятность ошибок. Ассистент всегда визуализирует световод, не теряя его из вида.
6. Необходимо, чтобы процедуру выполнял опытный специалист, так как работа с веной Тьерри является одной из самых сложных во флебологической практике.